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Reumatóloga del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “fraye Antonio Alcalde”

Por: Dra. Verónica González Díaz

Plática de la asociación el día 31 de marzo 2016

Dra. Verónica González Díaz

Reumatóloga del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “fraye Antonio Alcalde”

 

AINE

  • Son de utilidad en los síntomas del dolor e inflamación en esta enfermedad; pero NO modifica el curso de la misma.

  • Se pueden utilizar al inicio de la enfermedad y en asociación con los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME). Se usarán en función del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terapéuticos eficaces y por si solo sea capaz de controlar la enfermedad y sus síntomas. Puede prolongarse el tiempo de utilización conjunta hasta ajustar la dosis del FARME. En caso de una recaída y ante la persistencia de síntomas incontrolados aislados a pesar de existir buena respuesta objetiva a un FARME.

  • Cualquier AINE debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Se recomienda usar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo necesario, ya que los eventos adversos son dependientes de la dosis y duración del tratamiento. Cuando los AINE se retiran tras haber sido utilizados durante un tiempo prolongado (más de 3 meses), la suspensión debe ser gradual, para evitar efectos de rebote del dolor. No existen pautas de retirada que hayan demostrado su eficacia frente a otras.

  • No combinar AINE

  • No existe una evidencia consistente de diferencias en la eficacia entre los AINE del mismo grupo y COX-2, por lo que se recomienda utilizar el que mejor se adapte a las características del paciente.

  • La elección del AINE o COX-2 deberá ser individualizada. En pacientes con hipersensibilidad previa, HAS, ICCV, IRC, CARDIOVASCULARES, IH, enf. gastrointestinal y trastornos de la coagulación se requiere vigilancia, valorar sustitución, suspensión, utilización de la menor dosis y el menor tiempo posible. Con enfermedad gastrointestinal los inhibidores selectivos de COX-2 tienen un menor riesgo de complicaciones comparado con los AINE no selectivos. Pacientes con riesgo de desarrollar úlceras gastroduodenales deben de recibir gastroprotección. Se ha observado un riesgo de eventos tromboticos arteriales, con el uso de AINE en general, por lo que se deberan utilizar con cautela. Deben evitarse en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular, arterial periférica e insuficiencia cardiaca moderada a severa. Debido a que no existe evidencia, deberan ser utilizadas las guías actuales del uso de AINE y opioides en insuficiencia renal moderada a severa en la población con AR. Se sugiere valoración estricta para la utilización de AINE en pacientes con anticoagulación, además de vigilancia estrecha en caso de uso concomitante de estos grupos de medicamentos. En los pacientes ancianos se monitorizara la función renal y hepática y se adaptaran los intervalos de las dosis de los fármacos que se eliminan por estas vías. Se recomienda evitar en lo posible el uso de AINE durante el embarazo y la lactancia. En la lactancia, la toma del AINE debe coincidir con la de la toma del lactante para que no existan concentraciones elevadas en la leche.

  • Su uso tópico en AR es limitada en comparación a OA por la afectación poliarticular.

Analgesicos

  • Pueden controlar el dolor mecánico, debido a daño de la articulación y estructuras subyacentes.

  • La mayoria de analgésicos proporcionan beneficio sintomático en pacientes con AR y son bien tolerados. Existen pocos estudios de calidad del uso de analgésicos en AR pero algunos reportan una disminución en manifestaciones inflamatorias como rigidez matutina y fuerza de prensión.

  • Los analgésicos en AR de reciente comienzo solo deben utilizarse en combinación con AINE y FARME.

  • Si el dolor es de tipo neuropatico se pueden utilizar antidepresivos (amitriptilina u duloxetina) y algunos neuromoduladores (gabapentina, pregabalina o carbamacepina).

  • Cuando el dolor está muy localizado se puede recurrir a analgésicos locales como la crema de capsaicina.

  • Cuando existe dolor muy importante, no hay respuesta a los tratamientos analgésicos previos, y no existe opción quirúrgica, pueden administrarse analgésicos opiáceos.

Glucocorticoides

  • Se utiliza como Terapia “puente” anti-inflamatoria en la fase inicial, a la espera del efecto terapéutico de los FARME. Terapia “puente” en la fase inicial, a la espera del efecto terapéutico de los FARME o durante una recaída, así como para el control de síntomas en caso de no existir otra opción. En AR de reciente comienzo el uso de bajas dosis de prednisona en combinación con FARME se asocio con mayor índice de remisión clínica, control más rápido y de manera más estable durante el tiempo. Varios estudios clínicos han demostrado que el uso de dosis bajas de glucocorticoides en AR de reciente comienzo, retrasa la aparición de lesiones radiográficas. Estos medicamentos de ninguna manera sustituyen a los FARME y solo se considera su uso sin FARME en la AR del anciano, seronegativa, no erosiva o similar al síndrome de sinovitis simétrica recidivante con edema con fóvea.

  • La dosis inicial se debe individualizar en base a la actividad de la enfermedad, factores metabólicos (ejemplo diabetes mellitus) infecciones y osteoporosis.

  • Estudios en AR sugieren el uso de dosis bajas por vía oral (≤ 10 mg/día de prednisona o sus equivalentes).En caso de utilizar el glucocorticoide ≥ 10 mg/día por > tres meses, vigilancia para prevención o diagnóstico de osteoporosis y la suplementación con calcio y vitamina D.

  • La evidencia no muestra superioridad de ningún preparado de glucocorticoides sobre otro, a dosis equivalentes.

  • Siempre que sea posible se dejara una dosis única diaria durante la mañana y la dosis se reduce de manera progresiva (pasando las dosis fraccionadas a toma única antes de la disminución de la dosis) hasta la supresión del medicamento.

  • Las infiltraciones intra-articulares con glucocorticoides proporcionan un alivio rápido y en ocasiones sostenidas en articulaciones “blanco”. Pacientes que continúan con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FARME, puede realizarse infiltración intra-articular de glucocorticoide, en cualquier momento de la enfermedad, descartando previamente un proceso de artritis séptica. Ha demostrado ser eficaz para reducir el daño radiológico, en la articulación infiltrada.

  • Pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente ya que los eventos adversos son dosis y tiempo dependientes. Se recomienda gastroproteccion con un inhibidor de la bomba de protones en pacientes con tratamiento de AINES y corticoides. En caso de utilizar el glucocorticoide por >3 meses se recomienda la suplementacion con calcio y vitamina D. Se sugiere la valoración oftalmologica durante el uso de glucocorticoides para valoración de efectos adversos.Además la evaluación con Densitometria Osea para determinar el uso de fármacos antirresortivos como bifosfonato, cada año.

  • Se reporta un incremento en la mortalidad y presencia de complicaciones en pacientes con AR y uso de glucocorticoides.

FARME (Controlan enfermedad)

  • Metotrexate 15 mg/semana. Dosis máxima 30 mg/semana

  • Sulfasalazina 1 gr/8 h. Dosis máxima 3 gr/dia

  • Cloroquina 150 mg/24 h. Dosis máxima 300 mg/dia

  • Hidroxicloroquina 200 mg/24 h. Dosis máxima 400 mg/dia

  • Leflunomida 20 mg/24 h. Dosis máxima 20 mg/dia, Carga 100 mg/dia durante 3 días

Moleculas pequeñas sinteticas orales

  • Tofacitinib

Biologicos

  • Compuestos que semejan o se dirigen a moléculas blanco especificas que participan en la respuesta inmune y en la patogenia de las enfermedades (citocinas y sus receptores, moléculas coestimuladoras, moléculas adhesión, anticuerpos, receptores celulares y factores crecimiento)

    • Anti-TNF

      • Infliximab

      • Etanercept

      • Adalimumab

      • Golimumab

      • Certolizumab

    • No anti-TNF

      • Anti-IL1ra: Anakinra

      • Anti-CD20: Rituximab

      • Anti-IL6: Tocilizumab

      • CTLA-4 Inhibe activación célula T:Abatacept

  • Aproximadamente el 30 o 40% de los pacientes que comienzan el tratamiento con inhibidores del TNF, posteriormente, desarrollar una respuesta inadecuada a estos fármacos.

  • Se requiere vigilancia medica y laboratoriales de control para determinar ajustes a tratamiento en caso de intolerancia, toxicidad y remisión de la enfermedad.

Conclusiones

  • Es necesario la detección temprana

  • Iniciar tratamiento oportuno

Artritis Reumatoide

  • Iniciar con FARME

  • Glucocorticoides como terapia puente

  • En caso de falla al tratamiento, intolerancia o toxicidad a Metotrexate o Leflunomida iniciar con biológico

Espondiloartritis

  • Es necesario la detección temprana

  • Sulfasalazina en caso de afectación periférica

  • Biológico (anti-TNF) con afectación axial

Lupus Eritematoso Sistemica

  • Antimalarico (cloroquina e hidroxicloroquina) en todo paciente

  • Tratamiento es órgano especifico

  • Tratamiento según severidad

  • Biologicos

    • Rituximab

    • Belimumab